Kaisu Kull heter jag,
och jag jobbar som inspektör på IVO.

I den rollen innebär det
att åka ut och granska verksamheter.

Vi åker till kommuner
och tittar på myndighetsutövningen:

Hur resonerar man
när man fattar beslut-

-kring insatser för personer
med funktionsnedsättning-

-vad använder man för riktlinjer
och hur gör man sina utredningar?

Vi åker till gruppboenden och tittar
på hur de som bor där har det.

Och även andra insatser
tittar vi naturligtvis på.

Sen gör vi sånt här också,
som jag är här för i dag.

I dag ska vi prata om
hur man kan förebygga användande-

-av tvång och begränsningsåtgärder,
så som vi ser och bedömer det.

Jag kommer också att belysa
hur vi tänker kring bedömningar-

-när vi ser att sånt här finns.

Jag ska börja med att läsa nåt
ur våra inspektionsprotokoll.

Inspektionsprotokoll upprättar vi
när vi intervjuar personer-

-ute på de här inspektionerna.
Då kan vi få höra så här:

"Diskussioner om begränsningsåtgärder
tas kontinuerligt upp"-

-"på APT och brukarkonferenser."

"Personalmöten har stående punkter
om arbetssätt och etiska dilemman"-

-"i syfte att undvika användande
av tvångs- och begränsningsåtgärder."

"Personalen får stöd med att hitta
strukturer och arbetsmetoder"-

-"via handledning och stöttning,
information och kunskap"-

-"via arbetsterapeut
och sjuksköterska."

"Om nån är orolig försöker personalen
lugna och stötta de boende"-

-"samtala med lugn röst
för att avleda"-

-"och sedan använda sig av
sina pedagogiska metoder."

"Om den enskilde protesterar
fortsätter vi inte."

"Vi avbryter, även om den enskilde
tidigare har gått med på insatsen."

"En lex Sarah-rapport upprättas när
tveksamma åtgärder behöver vidtas"-

-"eller när ett inhämtande
av ett samtycke är svårt."

De här citaten är i såna verksamheter
som vi bedömer som bra verksamheter.

Här har man uppe det här på agendan.

IVO bildades juni 2013.

Det är ju alltså tillsynen... Vi har
tillsyn över hälso- och sjukvården-

-över personalen
inom hälso- och sjukvården-

-socialtjänst och LSS-verksamheter.

Viss tillståndsprövning har vi också.

Vi är mellan sex- och sjuhundra
anställda i hela landet.

Tillsynsdelen är uppdelad
på sex regionala kontor i landet.

GD med stab och tillsynsavdelning
och en tillståndsavdelning-

-sitter i Stockholm,
för övrigt är vi utspridda.

Själv kommer jag från Jönköping.
Jag sitter på kontoret där.

Förutom tillsyn
och tillståndsprövning-

-så har vi även att vi ger råd
och vägledning vid olika tillfällen.

Vi anordnar dialogmöten
på olika nivåer-

-och vi deltar i konferenser
som den här som jag är på i dag.

Vi upprättar rapporter,
sammanställer statistik och annat.

IVO tar beslut i ungefär
drygt 18 000 ärenden per år.

De flesta hamnar inom klagomål
på hälso- och sjukvård, drygt 7 000.

Socialtjänsten är 3 500, ungefär.

Lex Sarah och lex Maria,
3 600 ärenden.

Det som vi kallar frekvenstillsyn,
det är 2 000 ärenden per år.

Frekvenstillsyn är en tillsyn enligt
lag måste göra med en viss frekvens.

Det handlar om
boende för barn på olika sätt.

Det kan vara HVB, det kan vara
SIS-institutioner eller LSS-boenden.

Dem måste vi besöka. Tidigare var det
två gånger per år, men nu är det en.

Nu går jag över och pratar om den
tillsynsinsats som vi gjorde 2014.

Det är ju ett tag sen,
men frågorna är väldigt aktuella.

Jag får mycket samtal om det här.

2014 fick IVO
ett uppdrag från regeringen.

De ville att vi skulle gå ut
i verksamheter där det bor personer-

-med nedsatt beslutsförmåga,
och granska deras kvalitetsarbete-

-för att se hur de här verksamheterna
säkrar bra arbetsmetoder-

-där man undviker att använda
tvång och begränsningsåtgärder.

Hur säkrar man att de arbetsmetoderna
blir varaktiga och att de behålls?

Det här regeringsuppdraget var ett av
fyra som Socialstyrelsen samordnade.

Vi ingick i en grupp
med IVO, Socialstyrelsen-

-Myndigheten för delaktighet
och Svenskt demenscentrum.

Vi och Socialstyrelsen presenterade
våra rapporter i februari 2015.

Myndigheten för delaktighet
och Svenskt demenscentrum-

-har presenterat sina resultat på
andra sätt, men de är också färdiga.

När IVO fick det här uppdraget
ställde vi oss frågan:

Vilka är det som har nedsatt
beslutsförmåga, och var finns de?

Vi resonerade oss fram på olika sätt-

-men kom fram till att det här är
personer med funktionsnedsättning-

-och med olika former.

Den avgränsning vi gjorde var att
rikta in oss på personer med demens-

-eller personer som ingår
i personkrets 1 och 2 enligt LSS.

Vi diskuterade mycket
om personer i personkrets 3 också-

-och där hamnar ofta personer
med psykisk funktionsnedsättning.

Dem har vi varit ute och granskat
mellan 2009 och 2011-

-så därför valde vi bort personkrets
3. Det blev bara personkrets 1 och 2.

Urvalet blev då så här:

Vi tänkte oss
att personer med demenssjukdom-

-och demensliknande symtom,
de bor ju på äldreboenden-

-som har uttalad demensinriktning.

Vi vet att det på alla äldreboenden
finns personer med de här symtomen-

-så vi valde båda för att se hur
man jobbar. Finns det nån skillnad?

Sen valde vi ut LSS-boenden-

-enligt LSS 9 § 9, för att titta på
boenden med personkrets 1 och 2.

Vi gjorde totalt 93 inspektioner
och 52 av dem var på LSS-sidan.

Inför inspektionerna
begärde vi in vissa uppgifter.

Vi ville veta vilka som bor där och
vad de har för funktionsnedsättning.

Vi frågade också för att säkerställa-

-att det verkligen var personer med
nedsatt beslutsförmåga som bodde där.

Vi ville också ha in riktlinjer
angående begränsningsåtgärder.

Generellt
granskar inte IVO riktlinjer.

Vi kan aldrig godkänna riktlinjer.

Här handlade det om att se vilken
lagstiftning man lutar sig mot.

Därför begärde vi in riktlinjer.

Varje inspektion var föranmäld.
Den varade en dag.

Vi började med att gå runt
i lokalerna och se hur det såg ut.

Ofta visade chefen runt.

Därefter intervjuade vi
en personalgrupp.

Efter den intervjun tog vi ofta lunch
och pratade om det som vi hade hört.

Sen intervjuar vi chef, sjuksköterska
och arbetsterapeut gemensamt.

Innan vi gick hem gav vi
en kort återkoppling till chefen-

-om vad vi hade sett under dagen.

De intervjufrågor vi ställde
rörde sig om miljön-

-både den inre och den yttre,
bemanningen och kompetensen.

Vi ställde frågor
om verksamheternas ledningssystem...

...och också om man arbetar
utifrån nån särskild metod.

Därutöver hade vi
ett ganska digert material-

-där vi målade upp
olika scenarier på beteenden-

-och så frågade vi "Har ni såna här
beteenden hos er? Hur löser ni det?"

Det var för att få fram
vad man använder sig av för metoder.

Nåt som vi diskuterade mycket själva
innan vi gick ut...

...var begreppen, för det märkte vi
också när vi kom ut sen...

...att begreppen, definitionerna...

Vad är en tvångsinsats?
Vad är en begränsningsåtgärd?

Personalen sa ofta:
"Vi tvingar inte nån till nånting."

"Det vi gör
gör vi för att skydda de boende."

"Det vi gör
är för de boendes eget bästa."

Då kan man ju fråga sig...

Vad är då begränsningsåtgärd,
skyddsåtgärd och tvångsåtgärd?

Kan det vara samma sak?

Vi börjar med begreppet samtycke.

Det finns utförligare beskrivet
i Socialstyrelsens Meddelandeblad.

Lite kort kan jag säga
att begreppet ju är svårt-

-det är brett
och det har olika dimensioner.

Samtycke innebär ändå
en form av accepterande-

-och godtagande av en åtgärd.

Sen beror ju samtyckets art
på situation och individ.

Ett samtyckes art kan ju vara
uttryckligt, att jag säger ja-

-muntligt eller skriftligt, eller att
jag nickar. Då går jag med på det.

Sen kan det också vara konkludent,
alltså att jag underlättar-

-att man sätter på mig det där bältet
eller vad det nu är.

Då är jag ju också med på tåget.

Sen kan ju ett samtycke
också vara presumerat.

Det innebär ju
att den som utför åtgärden...

...förutsätter
att den enskilde vill det här.

Det kanske har varit så tidigare,
och det har fungerat bra-

-så därför förutsätter man.

Det viktiga är att komma ihåg att
ju mer ingripande och begränsande-

-en åtgärd är, desto större krav
ställs det ju på samtyckets art.

Det allra bästa är ju alltid
om man du får ett muntligt jakande-

-och du vet att personen förstår
vad den säger ja till.

Det är jätteviktigt i en verksamhet-

-att all personal förstår och kan
individerna som är där och bor där.

Att man bottnar i det här:
"Vad är samtycke för de som bor här?"

"Vad är samtycke
för Kalle och Olle och Stina?"

"I vilka situationer fungerar det,
och i vilka fungerar det inte?"

Nåt som är väldigt viktigt är att den
som ger samtycket ska vara behörig.

En anhörig eller en god man-

-kan aldrig ge samtycke
till begränsande åtgärder.

En begränsning då?

En begränsning
är ju en minskning, en gränssättning-

-av den enskildes livsutrymme
på olika sätt.

Det kan vara fysiskt,
i form av ett bälte, kanske.

Det kan vara i närmiljön,
till exempel låsta dörrar.

Det kan också vara perifert,
när man begränsar telefonanvändning-

-man begränsar besök-

-eller hur mycket den enskilde
ska vara ute i samhällslivet.

Sen har vi skyddsåtgärder.
Vad är en skyddsåtgärd?

Det är att med samtycke, och framför
allt inte mot den enskildes vilja-

-minska eller begränsa
en persons livsutrymme.

Det centrala
i en skyddsåtgärd är syftet och...

...och samtycket.
Om den enskilde förstår...

...vad den säger ja till och förstår
konsekvenserna så är det helt okej.

Svårigheterna uppstår när personen
har nedsatt beslutsförmåga-

-och inte förstår helt,
utan kanske bara förstår vissa delar-

-av vad den säger ja eller nej till.

Sen är det ju så att i verksamheterna
har man ju ett ansvar-

-för säkerheten
för de individer som bor där.

De bor ju där av en anledning.

Då hamnar verksamheter i situationer
där de måste göra en avvägning-

-mellan säkerheten och begränsningen.

Anser verksamheten att man måste
vidta särskilda skyddsåtgärder-

-vid en viss situation, utan att
samtycket har kommit till stånd-

-då ska det här bedömas individuellt.

Det ska dokumenteras och det ska
följas upp. Det är många "ska" här.

Syftet med dokumentationen... Syftet
i dokumentationen ska tydligt framgå.

Varför har man gjort det här? Vad är
mervärdet för den enskilde individen?

Sen ska det framgå vilka andra
insatser man har tagit till först.

Det är så att man alltid ska ta till-

-den minst begränsande
insatsen först.

Till exempel om ni har en person
som äter ohämmat-

-så kan man låsa dörren till köket.
Är det en bra insats?

Har man provat att låsa kylskåpet?

Har man provat att inte ha lås alls-

-men ställa in viss mat i kylskåpet,
en viss mängd?

Har man gjort det så har man ju
inga lås och man begränsar inte.

Då kan den insatsen vara mindre
begränsande än ett lås på köket-

-när människan inte ens kan ta
ett glas vatten, vilket vi har sett.

Sen är det viktigt
att man bottnar i verksamheterna-

-i att man kan ha olika
utgångspunkter för en åtgärd.

Vissa bedömer ju
att den enskilde motsätter sig-

-när den aktivt säger emot:
"Nej, jag vill inte."

Sen finns det de som tycker att den
enskilde nekar genom att vara passiv-

-och att man begår tvång redan där.
Det måste också diskuteras.

"Vad är vad hos oss, utifrån
de som bor här?" Det är jätteviktigt.

Jag skulle kunna säga att det
ofta kan bli så att en åtgärd-

-beroende på syftet
kan få olika betydelser.

Tyvärr får vi höra det här också
ibland när vi är ute på inspektioner:

"Vattnet var avstängt
i badrummet hos en boende"-

-"då personalen ansåg att den
tillbringade för mycket tid där."

"Samtycke till denna åtgärd
hade inte inhämtats."

"En boende får inte äta godis
när eller hur mycket han vill."

"Föräldrarnas önskemål gäller.
Samtycke hade inte inhämtats."

Ett rörelselarm ljuder
så fort man går förbi i korridoren.

Det är ditsatt för att det finns
en person som kan riskera att ramla-

-om han går upp på nätterna. De vet
inte vem som har beslutat om det-

-och et har aldrig utlösts
av den person som det är till för.

På ett ställe hade ledningen sagt:
"Vi har inga lås på några dörrar."

Personalen sa:
"Det finns lås på alla kylskåp."

Hos alla boende, för att en
av de boende äter ohämmat mycket.

Personalen menade då att
om man bara har lås hos den enskilde-

-kan han ju gå in till de andra
och äta upp deras mat.

Därför hade man satt lås
på alla dörrar.

Samtycke till de här låsen fanns inte
och ledningen kände inte till det.

"Staketet runt den enskildes uteplats
var över två meter högt"-

-"för att den enskilde inte skulle
komma över. Samtycke fanns inte."

"Rutiner för hur man ska
inhämta samtycke fanns inte heller."

"Personalen låser in tillhörigheter
när de anser att det är olämpligt"-

-"att den boende håller på med dem.
Samtycke är inte inhämtat."

"Planer finns inte skrivna."

I de här fallen
har vi ställt krav på åtgärder.

Det här får man ordna upp.

De iakttagelser vi sen gjorde
i den här tillsynen 2014-

-som ligger till grund
för den här rapporten-

-och då är det bara på LSS-sidan-

-är att de flesta verksamheter
hade ett ledningssystem för kvalitet.

De jobbar med de här frågorna,
vilket vi tyckte var kanonbra.

Mer bekymmersamt var
att de flesta uppgav-

-att de inte hade nån strategi
eller nån metod på boendet-

-och personalen hade
väldigt låg utbildning.

Trots det pågående kvalitetsarbetet-

-så använde man sig ändå av tvångs-
och begränsningsåtgärder.

Då menar jag begränsande åtgärder
utan individuella bedömningar.

Det vanligaste är generella larm.

Det sitter så här lite överallt
oavsett om det behövs eller inte.

Man låser gemensamma utrymmen
när inte personalen är där-

-fast Kalle kanske vill vara där.

Kylskåp och garderober
hos de enskilda låser man också.

Det kan vara så att det har bott
nån där tidigare som har behövt lås.

Då är det låset kvar sen,
fast nån annan flyttar in.

Man gör inte
den individuella bedömningen.

Skriftliga rutiner för inhämtande
av samtycke saknades hos 40 procent.

När vi var ute och målade upp de här
scenarierna med olika beteenden-

-och så skulle personalen beskriva
hur de löste de här situationerna-

-då var det tydligt att det finns
en stor begreppsförvirring.

Vad är en tvångs-,
skydds- och begränsningsåtgärd?

Det tror vi också är orsaken till-

-att man sällan gör kopplingen
till lex Sarah i de här fallen.

Annars skulle man tänka sig att en
tvångsåtgärd är ett missförhållande-

-som rapporteras enligt lex Sarah,
men den kopplingen gör man inte.

Det är för att man tycker att
"det gör vi för att skydda honom".

Hur ska man då arbeta...

...för att förebygga
användningen av det här?

Det vi såg
under den här tillsynsinsatsen-

-är ju att man behöver
utbildningsinsatser-

-i de här begreppen
samtycke i förhållande till åtgärd.

Och samtyckets olika arter. Det måste
alla i en personalgrupp bottna i-

-och inte bara de
som jobbar direkt med de boende-

-utan även chefer och andra.
Alla måste bottna i det: vad är det?

Sen behöver man målgruppsinriktad
och verksamhetsinriktad utbildning.

Det betyder ju att...

I en verksamhet behöver personalen ha
väldigt god kunskap...

...om vilka åtgärder
de kan/får/ska vidta här...

...vid vilka tillfällen det ska
göras, vem gör det och hur det görs.

Det här var nåt
som framkom väldigt tydligt.

God kvalitet i vård- och
omsorgsarbetet, vad kan det innebära?

Vi tänker oss att de som bor
på gruppboenden och LSS-boenden-

-behöver stöd hela dygnet,
av personal.

Det kan vara fler vissa tider
och färre andra tider.

Det får aldrig vara tomt.

Vi kunde också se
att de gruppbostäder-

-där man hade en ökad tillgänglighet
av arbetsterapeut/sjuksköterska-

-alltså en person
som var med inne i verksamheten mer-

-där hade man
betydligt bättre arbetssätt.

Man hanterade också hjälpmedel
på ett mycket bättre sätt.

Det är ju mycket vunnet i att ha en
arbetsterapeut och en sjuksköterska.

De kan alla som bor där i boendet.

De kan hur lokalerna ser ut,
och det underlättar ju-

-när de sen ska fundera på
olika hjälpmedel för de enskilda-

-i stället för att,
som på ett boende, där fem personer-

-tillhörde olika vårdcentraler
och hade olika arbetsterapeuter.

Det blir ju väldigt rörigt.

Det var nåt som vi såg
kan behöva förbättras.

Sen sist, men inte minst,
det systematiska kvalitetsarbetet.

Det kan man bedriva på olika nivåer.

Individnivå. Då gäller det
att planera vården och omsorgen-

-som bemötande, arbetssätt
och insatser med en genomförandeplan.

Den ska vara beskriven så
att personalen kan använda den-

-som ett verktyg
i sitt dagliga arbete.

Personalen måste vara uppmärksam-

-och synliggöra de situationer
som kan leda till att man funderar-

-på tvångs- och begränsningsåtgärder.
Man måste hitta det som ligger bakom.

Sen ska man gemensamt analysera
varför de situationerna uppkommer.

Vad kan vi göra i stället?

Prova nytt, i syfte att minska
begränsningen i de enskildas liv.

Om man ändå gör bedömningen att
viss form av begränsning behövs här-

-då är det det här: individuell
bedömning, dokumentation, följa upp-

-och testa
den minst begränsande åtgärden först.

Uppföljning, kontinuerligt.

När man har gjort den fortsätter det
igen att snurra som ett hjul.

Det som är viktigt i det här...

Dokumenterar ni inte de här stegen,
så blir det omöjligt att gå tillbaka-

-för vad ska ni gå tillbaka till?
Man måste se vad man gjorde innan.

Alla steg måste dokumenteras.

Sen har vi kvalitetsarbete
på verksamhetsnivå.

Det är likadant här.
Det gäller att planera och upprätta-

-de processer och rutiner
som verksamheten behöver-

-så att personalen kan upprätta
de här genomförandeplanerna-

-som ska vara realistiska
och anpassade till verksamheten.

Du kan inte ta en genomförandeplan
från äldreomsorgen-

-och föra över den till ett
LSS-boende och tro att det funkar.

Såna genomförandeplaner har vi sett,
och när vi läser dem säger vi:

"Varför bor han här?"

Det blir ju så det slår.
Det är inte alls samma behov.

Det är viktigt att de är anpassade
till den verksamhet som det gäller.

Uppmuntra personalen
att göra lex Sarah-rapporteringar.

Att personalen gör en lex
Sarah-rapportering innebär inte-

-att den skickas in till IVO direkt.
Man ska ju se hur allvarligt det är.

Handlar det om att försöka
ta fram nya arbetsmetoder-

-för att ta reda på vad som ligger
till grund för ett visst beteende-

-då är det ett utmärkt tillfälle
att använda lex Sarah-rapporteringar-

-för att hitta de triggerpunkter
som drar i gång situationer-

-där man överväger
begränsande åtgärder.

Egenkontroll och riskanalys.
Gör uppföljningar och utvärderingar.

Vilka åtgärder förekommer och varför?

Sammanställ och analysera
för att se mönster och trender.

Med utgångspunkt i de här analyserna-

-så kan man komma fram
till förbättringar.

Vi kanske behöver förbättra
våra rutiner och processer-

-eller förändra vår bemanning - utöka
vissa tider och minska andra tider-

-eller förändra kompetensen
- vi kanske saknar nån kompetens-

-för att det har flyttat in
en ny boende med nya bekymmer.

Det kan också vara så
att man behöver stöd och handledning.

En närvarande chef.

Det kan också vara miljön, alltså den
fysiska miljön som ställer till det.

Använder man sig
av systematiskt kvalitetsarbete-

-och dokumenterar alla steg,
så kan man använda sig av det här.

Det som jag har sagt här nu,
och mer därtill-

-finns att läsa på kunskapsguiden.se.

Det stöd som ligger där
tog vi fram i samband med det här.

Socialstyrelsen tog fram ett stöd
utifrån de här regeringsuppdragen.

Det är inlagt under fliken "Äldre"
och temat "Tvång och begränsningar".

Då säger vän av ordning: "Varför där?
Vi jobbar inte med äldre."

"Vi går väl inte in där och tittar."
Men den här fliken fanns redan-

-när vi blev färdiga med vårt
resultat. Vi hade att välja på-

-att antingen publicera det
nånstans eller vänta-

-tills fliken "Funktionshinder"
blir klar. Vi ville inte vänta.

Vi stoppar in det där, och talar om
att informationen finns där.

Det som finns där,
utöver det jag har sagt-

-är lärande exempel,
lagstiftning inom området-

-och kunskapsstöd på olika sätt.

Där finns också länkar till
Socialstyrelsens frågor och svar-

-och till våra
respektive regeringsuppdrag.

Som jag sa så hade inspektionerna
en kort återkoppling till chef-

-där vi talade om vad vi hade sett.

Just inom det här regeringsuppdraget
så var det tre som hörde av sig...

...efter att vi hade varit där,
men innan vi skrev beslutet.

En chef sa
att larmet i korridoren är borttaget.

En annan sa
att vaken nattpersonal är tillsatt.

Där hade man sovande jour, med ett
flertal personer som sov i andra hus.

En tredje sa att rutiner reviderades
med hänsyn till ny lagstiftning.

Det medförde ju att vi kunde avsluta
de ärendena utan att kräva åtgärder.

Den här rapporten
finns på IVO:s hemsida.

Där finns även ett webbinarium,
som är gjort utifrån den rapporten.

Det kan jag säga som ett tips. Det är
väldigt många som använder den-

-i samband med personalutbildningar
i de här frågorna.

Man kan ha det
som diskussionsunderlag.

Det är viktigt att man diskuterar
de här frågorna i verksamheterna-

-och lyfter upp dem på bordet
och synliggör det-

-för att kunna komma åt det och kunna
jobba med frågorna på ett annat sätt.

Då tackar jag för mig.

Textning: Peeter S. Randsalu
www.btistudios.com